Namun masalah hak ini tidak terlalu mudah dipahami, karena begitu berbicara mengenai hak, yang terbetik dalam benak banyak orang adalah kewajiban negara untuk menyediakan dan membagikannya secara gratis, ujar Rina Jiminez-David dari Filipina.

Jaminan ketersediaan alat- alat kesehatan reproduksi, khususnya kontrasepsi, didefinisikan secara luas oleh Anthony A Hudgins dari Program Deliver sebagai jaminan bahwa setiap orang dapat memilih, mendapatkan, dan menggunakan kontrasepsi berkualitas serta produk-produk penting bagi kesehatan reproduksinya, ketika mereka membutuhkannya. Namun, jaminan ketersediaan kontrasepsi di banyak negara, khususnya di lima negara di Asia, terancam oleh berbagai faktor yang saling berkaitan.

Dalam lokakarya regional mengenai media advokasi untuk jaminan ketersediaan kontrasepsi di Penang, Malaysia, pekan lalu, tampak sangat jelas hubungan antara jaminan ketersediaan kontrasepsi dan berbagai konteks menyangkut kebijakan kependudukan di berbagai negara.

Persoalannya adalah apakah kebijakan kependudukan, termasuk di dalamnya adalah program keluarga berencana, hanya merupakan kepentingan pemerintah sehingga seluruh alat-alat kontrasepsi harus disediakan bagi setiap anggota masyarakat yang membutuhkannya? Atau ada maksud terselubung di balik program keluarga berencana? Kalau tidak, mengapa sampai terjadi tindakan yang koersif oleh aparat untuk menekan anggota masyarakat, khususnya perempuan, agar mengikuti program keluarga berencana? Apa hubungan perolehan utang dengan laju pertumbuhan penduduk?

DALAM lokakarya tiga hari yang diikuti sekitar 85 peserta dari Nepal, Banglades, Filipina, Pakistan, dan Indonesia, memang tidak ada sesi yang membicarakan secara khusus discourse mengenai hubungan antara pembangunan dan program keluarga berencana. Juga tidak dibicarakan secara khusus pemikiran-pemikiran kritis berkaitan dengan persoalan tersebut.

Misalnya, mana yang lebih penting, pengurangan jumlah penduduk atau pemerataan kesejahteraan, atau tidak mendikotomikan kedua hal tersebut, dan menjalankan kedua program itu secara bersamaan. Kalau berbicara soal hak, bukankah boleh juga dinyatakan, adalah hak setiap orang untuk menentukan jumlah anak, jadi bukan sekadar pembatasan? Tampaknya pihak penyelenggara, yang disponsori Lembaga Amerika Serikat untuk Pembangunan Internasional (USAID) bersama-sama dengan berbagai lembaga yang bergerak dalam permasalahan kependudukan, menganggap persoalan tersebut telah selesai, atau, seharusnya sudah tidak diperdebatkan lagi.

Padahal, dalam sesi yang mengulas khusus mengenai hambatan, beberapa negara menguraikan permasalahan yang dihadapi, dan secara implisit ditunjukkan kurangnya alokasi dana pemerintah dari lima negara untuk kesehatan reproduksi ketika bantuan donor mulai dikurangi. Kecilnya alokasi dana itu sangat bisa jadi disebabkan oleh ketidakmampuan negara, tetapi bisa pula karena prioritas pengalokasian dana untuk berbagai program kependudukan semakin tergeser ke bawah. Artinya, pemerintah memang tidak menaruh perhatian khusus pada persoalan tersebut.

Permasalahan lainnya adalah ketergantungan masyarakat pada alat-alat kontrasepsi yang diberikan secara gratis selama bertahun-tahun sehingga terbentuk anggapan, program keluarga berencana adalah milik pemerintah. Warga hanya mengikutinya.

Pandangan masyarakat mengenai masalah itu tidak bisa digeneralisasi. Sebagian masyarakat semakin menyadari hubungan antara jumlah kelahiran dan kesejahteraan keluarga, serta hubungan antara kesehatan reproduksi dan hak asasi manusia, khususnya perempuan. Namun mengubah anggapan bahwa program-program yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi, termasuk keluarga berencana sebagai hanya milik pemerintah, bukanlah hal yang mudah. Di dalamnya tercakup perubahan cara pandang seseorang mengenai persoalan itu.

Direktur Pemasaran Sosial Kementerian Kesejahteraan Kependudukan Pakistan Mian Muazam Shah memaparkan, hak perempuan di negaranya tidak bisa didefinisikan sebagai hak untuk memutuskan segala sesuatu yang menyangkut tubuhnya. "Keputusan ada di tangan suami, bahkan hak untuk memilih dan mendapatkan kontrasepsi pun ada di tangan suami. Istri hanyalah pengguna," ujarnya. Akan tetapi, situasi ini tidak bisa semata-mata dihubungkan dengan agama. "Budayalah yang lebih banyak mempengaruhi hubungan-hubungan antara perempuan dan laki-laki di Pakistan," katanya.

Peserta lainnya mengungkapkan munculnya pemikiran kanan dari kelompok fundamentalis agama, yang hanya memandang persoalan ini dari sudut moral dan menganggap pengekangan nafsu merupakan kemampuan yang harus dimiliki secara mutlak oleh setiap manusia.

Kelompok ini juga menganggap rahim perempuan hanya sebagai alat reproduksi untuk memperbesar jumlah anak karena hal itu diperlukan untuk memperbesar dan memperkuat posisi kelompok itu dalam memperjuangkan tujuan-tujuan politiknya. Karena itu, pemikiran ini menolak segala bentuk kontrasepsi modern. Anggota dan masyarakat yang meneguhi keyakinan ini menolak kontrasepsi serta menyatakannya sebagai hak juga.

Pemikiran kritis mengenai kontrasepsi muncul dari berbagai kelompok masyarakat yang menengarai cara-cara koersif yang dilakukan rezim otoriter dalam melaksanakan program keluarga berencana, khususnya di Indonesia. Di dalam masyarakat, penolakan kontrasepsi juga muncul dari kelompok-kelompok yang selama pemerintahan rezim otoriter merupakan pihak yang paling ditindas. Kepentingan kelompok ini dan kelompok yang menolak kontrasepsi atas dasar ideologi tertentu seperti bertemu untuk tujuan yang berbeda.

Sayang, hal-hal kritis yang menyangkut persoalan ini tidak mendapat sesi khusus untuk dibicarakan. Mungkin hal tersebut hanya merupakan persoalan khusus di suatu negara sehingga tidak perlu dibicarakan dalam forum regional. Akan tetapi, segala upaya yang sifatnya lebih teknis, positivis, dan deterministik dalam jaminan ketersediaan kontrasepsi, banyak bersinggungan dengan masalah itu.

Tanpa menyebut faktor-faktor tersebut dan memberikan penekanan akan pentingnya subsidi bagi kelompok masyarakat miskin-dan mekanisme yang menjamin agar subsidi tidak jatuh ke tangan kelompok yang sebenarnya tidak membutuhkan bantuan lagi-pembicaraan mengenai jaminan ketersediaan kontrasepsi bisa diinterpretasikan hanya sebagai bagian upaya liberalisasi pelayanan kesehatan dalam sistem kapitalisme neoliberal yang kian masif.

Apalagi dalam diskusi banyak pertanyaan lebih mengarah pada kesempatan untuk lebih berperan dalam pengadaan kontrasepsi oleh sektor swasta. Seorang peserta bahkan menanyakan bagaimana mungkin sektor swasta bisa bertahan kalau pasar dipenuhi oleh alat kontrasepsi gratis.

NAMUN, terlepas dari berbagai persoalan yang rumit itu, terdapat kenyataan yang harus dilihat secara lebih jernih. Menurut hasil survei di beberapa negara, tampak bahwa separuh jumlah kehamilan merupakan kehamilan yang tidak dikehendaki; setiap menit 40 perempuan melakukan aborsi tidak aman; 10 orang terinfeksi virus HIV/AIDS dan 650 orang terinfeksi penyakit-penyakit infeksi seksual menular (STI) yang bisa disembuhkan.

Situasi ini masih ditambah dengan pandemi global HIV/AIDS, dan kelompok terbesar yang terancam adalah kaum muda, khususnya yang berusia 15-24 tahun. Buruknya kondisi kesehatan reproduksi, khususnya yang disebabkan oleh HIV/AIDS, akan mempermiskin individu, keluarga, dan komunitas di berbagai negara yang tidak memiliki persiapan untuk menghadapi persoalan itu. Pemerintah di negara-negara semacam itu biasanya menganggap ringan persoalan hak-hak reproduksi serta tidak memperhitungkan kebutuhan akan jaminan ketersediaan sarana kesehatan reproduksi yang dibutuhkan warganya.

Menurunnya pembiayaan untuk kontrasepsi bisa dilihat dengan memperbandingkan jumlah kebutuhan untuk membayar kontrasepsi dengan jumlah bantuan yang diharapkan dari donor, pemerintah, dan pengguna individual. Meskipun estimasi penurunan jumlah bantuan lembaga dana di berbagai negara sangat bervariasi, status lembaga dana saat ini tampak lebih jelas.

Laporan Dana Perserikatan Bangsa-Bangsa untuk masalah Kependudukan (UNFPA) mengenai Estimasi Global Jaminan Ketersediaan Kontrasepsi dan Kondom untuk Pencegahan STI dan HIV 2000-2015, menyatakan, bantuan lembaga- lembaga dana untuk alat-alat kontrasepsi secara global diperkirakan turun sampai 80 juta dollar AS pada tahun 2000. Pada tahun 2001 turun lagi sampai sekitar 28 juta dollar AS sehingga dibantu oleh dana khusus dari Belanda, Inggris, dan Kanada. Akan tetapi, bantuan khusus seperti ini tidak bisa diharapkan terus.

Pada tahun 2002 UNFPA melaporkan, 73 negara mengalami situasi darurat dalam pengadaan sarana kesehatan reproduksi, termasuk kontrasepsi, yang jumlahnya sekitar 150 juta dollar AS. UNFPA hanya mampu memberikan bantuan sekitar 24 juta dollar AS guna mengatasi situasi tersebut.

UNFPA memperkirakan biaya untuk memenuhi kebutuhan akan kontrasepsi akan meningkat dari 572 juta dollar AS menjadi lebih dari 1,2 miliar dollar AS pada tahun 2000-2015. Kalau kondom untuk pencegahan infeksi HIV termasuk di dalamnya, biayanya akan meningkat dari 810 juta dollar AS menjadi lebih dari 1,8 miliar dollar AS. Biaya untuk menjamin kualitas pelayanan yang dibutuhkan untuk pengiriman dan kelengkapan pemasokan dalam kurun waktu itu diperkirakan meningkat dari 4 miliar dollar AS menjadi 9 miliar dollar AS.

Pembicara dalam lokakarya itu, seperti Dr Gregorio Perez-Palacio, Koordinator Riset Fakultas Kedokteran Universitas Nasional Meksiko, dan Nurcan Muftuoglu, Direktur Eksekutif Yayasan Perencanaan dan Kesehatan Keluarga Turki, menyatakan, kurangnya akses pada pasokan yang memadai membuat perempuan rentan terhadap kehamilan tak dikehendaki, meningkatnya angka aborsi, khususnya aborsi tidak aman, semakin tingginya angka kematian ibu melahirkan dan bayi, serta tingginya angka infeksi penyakit-penyakit seksual menular, termasuk HIV/AIDS.

Hudgins menambahkan, penurunan bantuan pengadaan kontrasepsi per 1 juta dollar AS akan meningkatkan 360.000 kehamilan tak diinginkan, penambahan 150.000 induced abortion, angka kematian ibu bertambah 800, penambahan angka kematian bayi sampai 11.000, dan penambahan angka kematian anak di bawah usia lima tahun sebesar 14.000.

TANPA pasokan yang memadai, pelayanan kesehatan reproduksi menjadi tidak efektif. Seorang peserta mengatakan, upaya menjalankan program-program kesehatan reproduksi dan kesehatan seksual tanpa kontrasepsi dan sarana kesehatan reproduksi lainnya adalah seperti upaya menghapus penyakit cacar tanpa vaksin. "Itu jelas tidak mungkin," ujarnya.

Penyebab kekurangan kontrasepsi, seperti dikemukakan para anggota delegasi dari lima negara itu dalam presentasinya, mencakup peningkatan jumlah penduduk. UNFPA memperkirakan, jumlah penduduk usia reproduktif di negara berkembang diperkirakan meningkat sampai 23 persen pada tahun 2000-2015. Penyebab lainnya adalah perubahan posisi donor. Pada tahun 1996, misalnya, bantuan lembaga-lembaga donor mencapai 41 persen dari biaya kontrasepsi global, pada tahun 2001 bantuan donor hanya tinggal sekitar 26 persen.

Selain itu terlihat kurangnya kapasitas di tingkat nasional maupun lokal. Dalam 20 tahun terakhir, program-program kesehatan reproduksi menjadi semakin kompleks. Persoalan lainnya adalah sistem koordinasi yang tidak memadai antara lembaga dana dan semua stakeholders, termasuk kementerian kesehatan dan keuangan, pengelola program, organisasi- organisasi nonpemerintah, dan sektor swasta.

Lokakarya itu hanya menekankan peran media dalam advokasi dalam masalah jaminan ketersediaan kontrasepsi. Bisa dimengerti kalau Ketua Ikatan Bidan Indonesia Harni Kusno mempertanyakan efektivitas media massa dalam menjangkau kelompok masyarakat di tingkat akar rumput. "Komunikasi personal sangat dibutuhkan dalam hal ini, dan peran bidan adalah ujung tombak," katanya. Sayang, tidak satu bagian pun dari sesi diskusi yang menyinggung peran bidan. (mh)